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Il termine della cura in istituzione: tra interruzioni e conclusioni

Il termine della cura in istituzione: tra interruzioni e conclusioni

L’intervento nutrizionale                                                       Dott. Massimo Labate

E’ ormai assodato che l’approccio terapeutico in equipe sia il modello di cura raccomandato per il trattamento dei DCA; l’equipe, qualsiasi sia il setting di cura, ambulatoriale, day hospital, ricovero, deve essere costituita da diverse figure professionali altamente specializzate per la diagnosi e la cura dei DCA facente parte dell’area psichiatrica, psicoterapica e internistico-nutrizionale.

Sulla base del concetto di equipe multidisciplinare si potrà poi affrontare quello di “equipe allargata” là dove al team di base potranno essere affiancati per casi specifici e per la corretta gestione medica altri specialisti (ginecologi, ortopedici, fisiatri, etc.); ogni figura terapeutica utilizzerà poi gli strumenti di assessment della propria professionalità facendo naturalmente riferimento ai criteri delle principali linee guida (APA, NICE, AED etc); affinché vi sia sempre una stabilità di intenti all’interno dell’equipe curante, la comunicazione interdisciplinare appare pertanto essere indispensabile.

Sebbene non esistano cure inequivocabilmente corrette che promettano una sicura e pronta guarigione, le principali linee guida per la cura dei DCA raccomandano quindi l’approccio multidisciplinare come modello di cura per garantire una netta riduzione della mortalità, della cronicizzazione della malattia ed un reinserimento sociale dei pazienti e la comunicazione interdisciplinare come indispensabile per la corretta gestione del paziente.

Dal punto di vista nutrizionale, un piano riabilitativo si può definire come efficace se finalizzato al ripristino del peso, alla normalizzazione dei patterns alimentari, alla correzione delle conseguenze ematochimiche ed al miglioramento della maggior parte delle complicanze fisiche e psicologiche della malnutrizione.

La Terapia Medico-Nutrizionale ha il compito di portare ad un corretto stile alimentare, normalizzando i pattern alimentari non necessariamente aderendo a diete o regimi prescrittivi, inducendo cambiamenti comportamentali, prevedendo un programma di reintroduzione del cibo proprio della vita quotidiana, conducendo il paziente verso la comprensione dei suoi bisogni nutrizionali; l’affidarsi al “cibo” come principale strumento per il recupero ponderale, più che al supporto nutrizionale enterale o parenterale, contribuisce comunque significativamente alla guarigione nel lungo termine.

Gli obiettivi del trattamento in ricovero sono gli stessi del trattamento ambulatoriale, aumenta solo l’intensità; i medici nutrizionisti, affiancati da altri professionisti del settore nutrizionale, programmano pertanto la terapia nutrizionale, con lo scopo di condurre il paziente ad una alimentazione corretta e bilanciata rispetto al fabbisogno individuale (proporzione adeguata tra calorie assunte e massa corporea), affrontando ansie e fobie (integrazione con l’area psico dell’equipe multidisciplinare).

Alla luce di questo, il trattamento nutrizionale così come qualsiasi altro tipo di intervento sul paziente viene orientato e calibrato sulla base della riunione d’equipe; l’intervento nutrizionale cioè nei limiti del possibile, tiene conto oltre che delle condizioni cliniche e nutrizionali del pz anche della sua disposizione relazionale evitando interventi standard ma semmai facendo realmente interventi individualizzati, contrattando con il pz obiettivi e prendendo in considerazioni eventuali paure e credenze alimentari del paziente e dei suoi limiti, cercando di capire il momento giusto per intervenire sul sintomo e cercando di detronizzare il sintomo dalla vita del soggetto stimolando il soggetto stesso a riprendere un rapporto più sano col cibo.

L’intervento nutrizionale puo’ definirsi efficace solo quando può avvalersi della collaborazione e della fiducia del paziente, che deve avere chiari gli obiettivi di una tale scelta; il paziente cioè deve svolgere un ruolo attivo nell’ambito della terapia e non subire la cura, che verrà imposta solo quando non vi sarà altra scelta possibile; la collaborazione del paziente è infatti indispensabile per garantire un migliore risultato della terapia ed il mantenimento nel tempo dei risultati possibili.

La fase educativa, attraverso informazione rispetto a comportamenti alimentari e ad uno stile alimentare sani, ad una sana ma non eccessiva attività motoria, potranno migliorare la motivazione del paziente a collaborare e partecipare al trattamento.

Dalle evidenze scientifiche emerge che l’intervento specialistico medico nutrizionale sia un elemento cardine degli approcci riabilitativi nei DCA; è importante definire quindi da subito con il paziente un contratto terapeutico in cui si concorda che l’obiettivo terapeutico è quello di migliorare il suo quadro clinico attraverso un’attenta valutazione e correzione delle condizioni biologiche alterate. E’ rischioso però pensare che un soggetto affetto da disturbo alimentare sia guarito una volta recuperati peso e salute fisica; il nutrizionista che lavora con pazienti affetti da DCA deve possedere una buona comprensione dei limiti del proprio intervento e dei meccanismi psicodinamici dei disturbi dell’alimentazione. Disturbi psichiatrici gravi ed un’importante debilitazione fisica riducono la capacità fisica e mentale dei pazienti, rappresentando un notevole ostacolo al programma terapeutico psicologico e nutrizionale impostato causando interruzione della cura nonché un reale rischio di evento acuto.

La difficoltà dell’intervento medico è spesso però legato al rifiuto da parte del paziente di correggere il deficit nutrizionale, anche quando il sottopeso e/o le pratiche purging rischiano di compromettere seriamente il suo stato di salute.

Un intervento errato può essere controproducente e portare a risultati fittizi e transitori causando il cronicizzarsi della malattia; non bisogna perdere di vista il fatto che spesso le pazienti hanno già fatto innumerevoli tentativi di cura, mille percorsi e mille ricadute e probabilmente questi tentativi di cura sono stati su di loro inefficaci.

 

Controlli medici settimanali, esami ematochimici e strumentali programmati in modo da avere sempre chiaro il quadro clinico del paziente, sono punti di fondamentale importanza per lavorare quindi sul sintomo con il paziente responsabilizzandolo sul suo quadro fisico; spesso ci troviamo di fronte a pazienti che negano il sintomo e qui bisogna entrare in relazione con il soggetto perché lui stesso si apra alla cura; si contratta anche sul sintomo individuando quello che può essere un peso accettato e non il peso ideale e soprattutto il momento migliore perché questa contrattazione avvenga; obbligare la paziente a mangiare o a interrompere bruscamente il sintomo sarebbe spostare l’attenzione solo sul sintomo, colludendo con quello che già è un atteggiamento del paziente che già si identifica col sintomo, portando su di esso tutta la sua attenzione e tutte le sue energie. Il nostro intervento deve essere cioè un elemento regolatore e non di cancellazione.

E’ importante definire con il paziente, al momento del ricovero, un contratto terapeutico in cui si concorda che l’obiettivo è quello di valutare e correggere le condizioni biologiche alterate e non di farlo mangiare o ingrassare, ma di stimolarlo semmai a riprendere un suo possibile contatto col cibo; e anche quando fosse necessario un supporto nutrizionale artificiale di tipo enterale o parenterale, tale intervento deve essere il più possibile concordato con il paziente in modo che esso possa svolgere un ruolo attivo nell’ambito della terapia e non subisca la cura, che verrà imposta solo quando non vi sarà altra scelta possibile.

Gli obiettivi iniziali del trattamento potranno poi essere opportunatamente rivalutati e riadattati nel corso del trattamento, tenendo sempre presente la soggettivizzazione e la personalizzazione del percorso attraverso un recall della storia anamnestica del paziente (peso, composizione corporea, struttura, menarca, etc).

Tutto questo si differenzia nettamente dall’alimentazione meccanica anche perché cerchiamo di muoverci considerando la particolarità del soggetto, riattivando un discorso personalizzato sul cibo, tenendo in considerazione anche la diagnosi di personalità del soggetto.

Se da un lato è vero che nn si prescrive obbligatoriamente ai pz un aumento ponderale, dall’altro si richiede il mantenimento di precisi parametri nutrizionali e clinici e di una soglia di peso per poter entrare e rimanere in comunità. Questo per evitare frequenti interruzioni del percorso comunitario dovuti ad eventuali ricoveri in altre strutture, evitando inoltre che l’equipe debba concentrarsi eccessivamente sull’urgenza perdendo di vista il progetto generale del percorso Comunitario.

In caso di aggravamento del quadro clinico si deve necessariamente ricorrere però a momentanei interventi terapeutici in strutture ospedaliere per una più attenta monitorizzazione del paziente e per il ripristino di un livello nutrizionale accettabile che permetta di superare la fase critica e di proseguire poi la permanenza in Comunità; si tratta sempre di una vera e propria “emergenza” per affrontare complicanze non altrimenti gestibili, ed ha, in genere, durata piuttosto limitata.

Si deve infatti impedire che un trattamento così complesso e di lunga durata come quello proposto in una Comunità Terapeutica, venga interrotto da scompensi fisici gravi o da situazioni nutrizionali critiche

Le principali cause di interruzione con indicazioni al ricovero ospedaliero sono rappresentate da:

  • progressivo e continuo calo ponderale con raggiungimento di un Indice di Massa Corporea (BMI) inferiore a 13 oppure rapido calo ponderale con elevato rischio di complicanze mediche gravi conseguenti alla malnutrizione.
  • presenza di patologie multiple e di comportamenti fortemente oppositivi, più o meno espliciti, al cambiamento
  • necessità di utilizzare luoghi adeguati, attrezzature idonee e team competente per un intervento specifico non gestibile in Comunità.

Eventuali ricoveri in altre strutture possono anche indurre il paziente a dimissioni non concordate da parte dell’equipe, oppure un rifiuto da parte del paziente stesso nel continuare il percorso comunitario intrapreso; questo giustifica l’importanza di un trattamento integrato con altre strutture ospedaliere qualificate nel trattamento di pazienti affetti da Disturbo del Comportamento Alimentare creando così una vera e propria rete di servizi.

Per concludere, nell’impostare un programma di intervento nutrizionale in ambito comunitario occorre quindi:

  • mantenere l’alimentazione per os personalizzando gli apporti per tipologia e quantità
  • utilizzare, nel caso l’alimentazione per os risulti insufficiente, integratori alimentari da somministrarsi sotto diretta supervisione del personale di assistenza (infermieri e OSS)
  • impiegare l’alimentazione artificiale solo per il periodo necessario a superare la fase di elevato rischio di vita, orientando la scelta verso la nutrizione enterale che consente di ridurre il rischio di refeeding syndrome e la rieducazione funzionale dall’apparato gastroenterico, frequentemente compromessa nei soggetti affetti da Disturbo del Comportamento Alimentare
  • correggere gli squilibri elettrolitici e vitaminici
  • procedere con una rialimentazione molto graduale
  • monitorare attentamente: i parametri biochimici principali ed in particolare gli elettroliti, i parametri antropometrici e di composizione corporea, i principali indicatori metabolico-funzionali compreso il metabolismo basale.

Alla conclusione del percorso terapeutico in Comunità non si avrà necessariamente la scomparsa del sintomo; non si parla cioè di “guarigione” come spesso l’ospite e la sua famiglia idealizzano prima dell’inserimento in struttura creando anche aspettative frustranti, ma considerando gli aspetti riguardanti la struttura di personalità del soggetto e le sue effettive possibilità fisiche e mentali, si prenderà in considerazione il miglioramento clinico/nutrizionale del paziente e la maggiore disponibilità al trattamento dello stesso e di conseguenza la capacità di affrontare al momento delle dimissioni un proseguimento della terapia nutrizionale impostata.

 

 

 

Riferimenti Bibliografici

  • DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 1994.
  • Cuzzolaro M.: Aut nimis aut nihil. Bulimia, anoressia ed altri disturbi del comportamento alimentare. QUON 1994.
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  • National Institute for Clinical Excellence. Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline http://www.nice.org.uk/CG009NICEguideline, 2004 January
  • Regione Emilia Romagna, Direzione generale sanità e politiche sociali, Servizio salute mentale: Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici per persone affette da Disturbi del Comportamento Alimentare attuazione DGR 1298/09
  • American Psychiatric Association (APA): Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders , 2006
  • Donini LM et al. Obesity and Eating Disorders. Indications for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Do
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